Как это работает
Фармакологические компании используют несколько схем стимулирования врачей для продвижения своих препаратов. Первая — “премирование” за прямую продажу лекарства. Вознаграждение колеблется в пределах 10% стоимости приобретаемого пациентом пузырька или упаковки. Размер благодарности зависит от специализации врача и типа продаваемого препарата. “Были случаи, когда заложенный в стоимость препарата откат составлял до 40% его цены”, — рассказал президент Врачебной ассоциации Николаевского региона Виктор Глуховский. Онкологи и терапевты, конечно же, получают совершенно разные суммы, в том числе и потому, что стоимость лекарств в сферах их деятельности существенно отличается. “Врачам районных поликлиник за распространение того или иного препарата бывает достаточно фиксированного ежемесячного вознаграждения в сумме 50 грн. либо покупки карточки пополнения счета мобильного телефона”, — рассказал о распространенной практике представитель одной из западных фармкомпаний, работающих в Украине.
Вторая схема — вознаграждения за выписанный рецепт на покупку конкретного препарата. “Чаще всего так действуют индийские и китайские фармкомпании. Как правило, они предлагают дженерики, действие которых может быть не до конца изучено. Но они дешевле. И процент врачу нужно расценивать скорее как плату за риск, который он на себя берет, выписывая такие медикаменты”, — объяснил один из опрошенных экспертов.
Нередко в этом случае врач выступает как двойной агент, “по-дружески” направляя пациента еще и в конкретную аптеку. За что получает от нее еще 3—5% стоимости препарата за помощь в увеличении объема продаж. Проблема идентификация врача решается в зависимости от полета творческой фантазии участников схемы. Используются, например, фирменные блокнотики производителя с логотипом лекарства, на которых выписывается рецепт. Аптекари ведут их учет, распознавая врачей по подписям. Более “прозаические” варианты — выписывание лекарства на рецепте с отрывным корешком, который остается в аптеке и служит подтверждением объема выполненных каждым врачом работ. Тревожным сигналом для пациента, свидетельствующим о том, что доктор не просто лечит, но и зашибает деньгу, должно стать и назначение огромного количества препаратов для лечения безобидного заболевания — иногда в погоне за доходом доктора выписывают пациенту много лишнего, а также лекарства, дублирующие друг друга.
Как правило, решающим аргументом в пользу аптеки, рекомендованной доктором, является привлекательная на первый взгляд система скидок: дисконтная карточка может быть вручена прямо на приеме. В действительности же “скидка” в лучшем случае уровняет стоимость препарата в данной аптеке с его стоимостью в других аптечных магазинах, а “дешевизна” конкретного препарата окупится за счет завышенной стоимости того, что покупатель возьмет “в нагрузку”.
В свое время Минздрав Украины попытался поломать эту порочную практику и разрушить связку “аптекарь — врач”. Согласно указу министерства №360 от 16 июля 2005 года, провизор должен сообщать в контролирующие органы о каждом факте назначения врачом лекарств, не соответствующих указанному диагнозу. Однако на практике это положение не работает. Какой же аптекарь станет сокращать свою прибыль?!
Кодекс чести или террор
Фармкомпании продвигают свою продукцию при помощи врачей не только в Украине. Об этом свидетельствуют многочисленные громкие скандалы в этой сфере и многомиллионные штрафы, уплаченные компаниями по решению судов по обвинению в мошенничестве либо в порядке досудебного урегулирования: AstraZeneca (1996 год, $355 млн.), TAP Pharmaceuticals (2001 год, $875 млн.), Pfizer (в 2004 году $430 млн. и в 2009 году $2,3 млрд.), GlaxoSmithKline (2002 год, дело 4,4 тыс. докторов и 300 работников компании в Италии, сумма штрафов не разглашалась). Отсутствие подобных дел в Украине свидетельствует лишь о том, что с проблемой не борются. “Чувствуя безнаказанность, наших врачей фармкомпании стимулируют, как правило, напрямую — деньгами. В развитых странах для этого используют более тонкие подходы. Например, проводятся семинары на дорогих курортах, а их участникам разрешается брать с собой семью. Либо предлагаются другие элитарные развлечения. Скажем, в Японии это игра в гольф”, — рассказывает Оксана Фирсова, старший юрист компании Chadbourne & Parke LLP Украина, юридического партнера Комитета по здравоохранению Европейской Бизнес Ассоциации.
В 2009 году Минздрав создал специальные контрольно-экспертные комиссии, которые должны контролировать результаты проводимых врачами лечений. Однако особыми достижениями они похвастаться не могут. “Ведь суть проблемы не в этом. Никто не говорит, что врач, выписавший дорогой препарат, не вылечит больного. Вопрос — сколько он изымет из кармана пациента. У нас нет полноценной врачебной ассоциации со всеукраинским статусом и полномочиями, например, приостанавливать или отзывать лицензию за подобные вещи. Такие ассоциации на Западе — это требование рынка. Там врач просто не может в ней не состоять. Например, в Болгарии нельзя даже претендовать на должность министра здравоохранения, не являясь членом профильной ассоциации. Соответственно, этические кодексы, которые там существуют, имеют большее влияние. У нас же все попытки принять соответствующие кодексы не увенчались успехом. Не говоря уж о том, чтобы принудить врачей следовать их требованиям”, — рассказал Виктор Глуховский. В Минздраве обещают лишать дипломов врачей, вступающих в сговор с фармкомпаниями. Однако до сих пор ни одного подобного факта обнародовано не было.
Обозначенную проблему частично помогают решать страховщики. Пресечь возможный сговор врача и производителя лекарств проще, если речь идет о лечении владельца полиса медицинского страхования. В этом случае врач-координатор от СК имеет право проверить все назначения страхователю, поскольку компания чрезвычайно заинтересована в экономии расходов. Эксперты считают, что одним из возможных вариантов решения проблемы могло бы стать внедрение клинических стандартов лечения, которые регламентировали бы, какие лекарства следует выписывать в конкретных случаях. При этом, чтобы избежать коррупции на самом высшем уровне, необходимо обязать врача при назначении лечения предлагать пациенту на выбор, скажем, пять-шесть препаратов с идентичным действием разных ценовых категорий и производителей. Конечно, при этом врач может высказать свое мнение относительно входящих в перечень препаратов, но в этом случае у пациента будет свобода выбора. Кроме того, можно было бы внедрить государственные стандарты рецепта (вплоть до превращения их в бланки строгой отчетности), тогда по рецепту всегда можно отследить, какой выписывает тот или иной врач, и выявить явное подыгрывание тому или иному производителю. А пока, чтобы не стать жертвой сговора “врач — производитель”, украинцы могут сделать лишь одно — перепроверить диагноз и назначенную схему лечения у другого врача.
Юрий ЩЕРБИНА